Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
_________________ Главное управление МЧС России по г. Астрахани_________________
414024, г. Астрахань, ул. Волжская, 11, тел. 8(8512)44-12-22, E-mail: und@mail.30mchs.gov.ru
__________Управление надзорной деятельности и профилактической работы__________
414024, г. Астрахань, ул. Волжская, 11, тел. 8(8512)44-12-22, E-mail: und@mail.30mchs.gov.ru
«16» августа 2021 г., JJ час. 00 мин. № 338
(дата и время составления акта)
Отдел надзорной деятельности и профилактической работы по г. Астрахани
УНД ГУ МЧС России по Астраханской области
414018, г. Астрахань, ул. Адмирала Нахимова, 60 «А», тел. 8(8512)28-68-13,
________________________ E-mail: astr_ond@mail.30.mchs.gov.ru________________________
(место составления акта)
Акт выездной проверки
_____ плановой__________
(плановой / внеплановой)
1. Выездная проверка проведена в соответствии с Решением о проведении выездной
проверки от 26.07.2021 № 338, учётный № проверки 30210063218800394219_______________
(указывается ссылка на решение уполномоченного должностного лица контрольного (надзорного) органа о проведении выездной
проверки, учётный номер выездной проверки в едином реестре контрольных (надзорньк) мероприятий)
2. Выездная проверка проводится в рамках:
федерального государственного пожарного надзора_________________________________
(наименование вида государственного контроля (надзора), вида муниципального контроля в соответствии с единым реестром видов
федерального государственного контроля (надзора), регионального государственного контроля (надзора), муниципального контроля)
3. Выездная проверка проведена:
1) Инспектор отдела надзорной деятельности и профилактической работы по г. Астрахани
управления надзорной деятельности и профилактической работы Главного управления МЧС
России по Астраханской области лейтенант внутренней службы Румянцева Надежда
Васильевна_______________________________________________________________________
(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности инспектора (инспекторов, в том числе руководителя группы
инспекторов), уполномоченного (уполномоченных) на проведение выездной проверки. При замене инспектора (инспекторов) после принятия
решения о проведении выездной проверки, такой инспектор (инспекторы) указывается (указываются), если его (их) замена была проведена
после начала выездной проверки)
4. К проведению выездной проверки были привлечены:
специалисты: не привлекались___________________________________________________
(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности специалистов)
эксперты (экспертные организации): не привлекались
(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии) должности экспертов, с указанием сведений о статусе эксперта в реестре
экспертов контрольного (надзорного) органа или наименование экспертной организации, с указанием реквизитов свидетельства об
аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации)
5. Выездная проверка проведена в отношении:
ГОСУДАРСТВЕННОГО КАЗЕННОГО ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ "ШКОЛА-ИНТЕРНАТ № 1 ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ С
ОГРАНИЧЕННЫМИ'ВОЗМОЖНОСТЯМИ ЗДОРОВЬЯ"_______ ________________________
(указывается объект контроля, в отношении которого проведена выездная проверка)
6. Выездная проверка была проведена по адресу (местоположению):
г.Астрахань, улица Богдана Хмельницкого, 6____________________
(указываются адреса (местоположение) места осуществления контролируемым лицом деятельности или места нахождения иных
объектов контроля, в отношении которых была проведена выездная проверка)
7. Контролируемые лица:
ГОСУДАРСТВЕННОГО КАЗЕННОГО ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ "ШКОЛА-ИНТЕРНАТ № 1 ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ С
ОГРАНИЧЕННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ ЗДОРОВЬЯ"________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, их индивидуальные номера
налогоплательщика, адрес организации (её филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за
соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проведена выездная проверка)
8. Выездная проверка проведена в следующие сроки:
с «16» августа‘2021 года. 09час. 00 мин.
по «16» августа 2021 года, 11 час. 00 мин._________________________________________
(указываются дата и время фактического начала выездной проверки, а также дата и время фактического окончания выездной проверки,
при необходимости указывается часовой пояс)
проведение выездной проверки не приостанавливалось______________________________
(указывается основание для приостановления проведения выездной проверки, дата и время начала, а также дата и время окончания
срока приостановления проведения выездной проверки)
Срок непосредственного взаимодействия с контролируемым лицом составил:
1 рабочий день, 02 часа 00 минут_____________ ___________________________________
(указывается срок (рабочие дни, часы, минуты), в пределах которого осуществлялось непосредственное взаимодействие с
контролируемым лицом по инициативе контролируемого лица)
9. При проведении выездной проверки совершены следующие контрольные (надзорные)
действия:
1) осмотр_____________________________________________________________________
(указывается первое фактически совершенное контрольное (надзорное) действие: 1) осмотр; 2) досмотр; 3) опрос; 4) получение
письменных объяснений; 5) истребование документов; 6) отбор проб (образцов); 7) инструментальное обследование; 8) испытание; 9)
экспертиза; 10) эксперимент)
в следующие сроки:
с «16» августа 2021 года, 09 час. 00 мин.
по «16» августа 2021 года, 11 час. 00 мин.
по месту: г.Астрахань, улица Богдана Хмельницкого, 6______________________________
(указываются даты и места фактически совершенных контрольных (надзорных) действий)
по результатам которого составлен:
(указываются даты составления и реквизиты протоколов и иных документов (в частности, протокол осмотра, протокол досмотра,
протокол опроса, письменные объяснения, протокол отбора проб (образцов), протокол инструментального обследования, протокол
испытания, экспертное заключение), составленных по результатам проведения контрольных (надзорных) действий и прилагаемых к акту)
(указываются сведения по второму и иным контрольным (надзорным Гдейстйиям)
(указываются даты и места фактически совершенных контрольных (надзорных) действий)
(указываются даты составления и реквизиты протоколов й иных документов (в частности, протокол осмотра, протокол досмотра,
протокол опроса, письменные объяснения, протокол отбора проб (образцов), протокол инструментального обследования, протокол
испытания, экспертное заключение), составленных по результатам проведения контрольных (надзорных) действий и прилагаемых к акту)
(указываются сведения по второму и иным контрольным (надзорным) действиям)
(указываются даты и места фактически совершенных контрольных (надзорных) действий)
(указываются даты составления и реквизиты протоколов и иных документов (в частности, протокол осмотра, протокол досмотра,
протокол опроса, письменные .объяснения, протокол отбора проб (образцов), протокол инструментального обследования, протокол
испытания, экспертное заключение), составленных по результатам проведения контрольных (надзорных) действий и прилагаемых к акту)
10.
При проведении выездной проверки были рассмотрены следующие документы и
сведения:
1) техническая документация на объект защиты; приказы и распоряжения о назначении лиц,
3
ответственных за противопожарное состояние объекта защиты; договоры на обслуживание
систем противопожарной защиты_______________________________________ _______ ______
(указываются рассмотренные при проведении выездной проверки документы и сведения, в том числе: 1) находившиеся в распоряжении
контрольного (надзорного) органа); 2) представленные контролируемым лицом; 3) полученные посредством межведомственного
взаимодействия; 4) иные (указать источник)
2) Расчета по оценке пожарного риска:
нет__________________________________________________________________________
(указываются реквизиты расчёта, кем и когда выполнен, в случае отсутствия расчёта, об этом делается соответствующая запись)
Соответствие результатов расчета:
(При несоответствии результатов расчета указываются причины несоответствия расчета предъявляемым требованиям и (или) указываются
невыполненные меры, разработанные по результатам расчетов пожарных рисков, подтверждающих выполнение условий соответствия объекта
требованиям пожарной безопасности)
3) Заключение о независимой оценке пожарного риска:
нет______________ ;____________________________________________________ _______ _
(указываются реквизиты заключения,-кем и когда выполнено, в случае отсутствия заключения, об этом делается соответствующая запись)
Соответствие заключения:
(При нарушении порядка оценки соответствия требованиям пожарной безопасности указываются нарушения и (или) указываются
невыполненные меры, разработанные по результатам проведенной независимой оценки пожарного риска)
11. По результатам выездной проверки установлено:
Вид нарушения требований пожарной
№ безопасности, с указанием конкретного места
выявленного нарушения требований
п/п
пожарной безопасности
1
2
Структурная единица нормативного
правового акта Российской Федерации и
(или) нормативного документа по
пожарной безопасности, которым
установлено нарушенное требование
пожарной безопасности
3
(указывается выявленные нарушения обязательных требований)
12. К настоящему акту прилагаются:
(указываются протоколы и иные документы (протокол осмотра, протокол досмотра, протокол опроса, письменные объяснения,
протокол отбора проб (образцов), протокол инструментального обследования, протокол испытания, экспертное заключение), составленные по
результатам проведения контрольных (надзорных) действий (даты их составления и реквизиты), заполненные проверочные листы (в случае их
применения), а также документы и иные материалы, являющиеся доказательствами нарушения обязательу
*
Инспектор отдела надзорной деятельности и
профилактической работы по г. Астрахани,
Н.В. Румянцева_____
(должность, фамилия, инициалы инспектора (руководителя группы инспекторов),
проводившего выездную проверку)
- ?
*
-
'
Румянцева Надежда Васильевна - инспектор отдела надзорной д
профилактической работы по г. Астрахани,
___________________тел.: 26-68-13, E-mail: astr ond@mail.30.mchs.gov.ru_________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность инспектор непосредственно подготовившего акт выездной проверки, контактный
телефон, электронный адрес (при наличии)
С актом выездной проверки ознакомлен(а):
i
t
™
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и должность
руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя,
ознакомленного с ар о м выездной проверки)
у / ,,
«
» часов«
» минут
«Уад>
Ро
20$<Ут.
(подпись)
Отметка об отказе в ознакомлении с актом выездной проверки:
__________
(подпись инспектора (руководителя группы инспекторов), проводившего выездную проверку)
Акт выездной проверки направлен в электронном виде
на адрес электронной почты:__________________________________________
(подпись инспектора (руководителя группы инспекторов), проводившего выездную проверку)
